◎ 成人預防保健服務補助時程為三十歲以上未滿四十歲者，每五年補助一次；四十歲以上未滿六十五歲者，每三年補助一次；三十五歲以上小兒麻痺患者、五十五歲以上原住民或六十五歲以上者，每年補助一次。
◎ 成人預防保健服務 B、C 型肝炎檢查補助時程經機構查詢符合檢查條件者，終身一次。本人同意接受檢查，請簽名或蓋章（手印）：
（相關資料將作為衛生單位政策評估及查詢或個案追蹤健康管理使用）
| 基本資料 |
身分證統一編號
姓名
性別
男
女
原住民
是
否
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生日 民國前/後
年
月
日（
足歲）
電話（）
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|
現地址
縣（市）
鄉鎮市區
村里
鄰
路（街）
段
巷
弄
號
樓
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|
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戶籍地 縣（市）
教育程度
無
小學
國（初）中
高中（職）
專科、大學
研究所以上
|
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| 疾病史 |
高血壓
糖尿病
高血脂症
心臟病
腦中風
腎臟病
B 型肝炎
C 型肝炎
精神疾病
其他
小兒麻痺
以上均無
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| 長期服藥 |
無
有
，病因
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| 家族史 |
高血壓
糖尿病
血脂異常
心臟病
腦中風
精神疾病
癌症
其他：
以上均無
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| 健康行為 |
一、最近半年來，您吸菸的情形是？
二、最近半年來，您喝酒的情形是？
三、最近半年來，您嚼檳榔的情形是？
四、最近二週，您是否有運動（每週達 150 分鐘以上）？
五、您是否出現咳嗽超過二週的情形？
|
| 身體檢查 |
身高： 公分
體重： 公斤
脈搏： 次/分
血壓： ／ mmHg
腰圍： 公分
身體質量指數（BMI）： 【理想值：18.5≦BMI＜24】
◎計算方式：體重（公斤）／身高（公尺）²
眼睛
右眼裸眼視力：
左眼裸眼視力：
右眼矯正視力：
左眼矯正視力：
耳鼻喉及口腔
無明顯異常
異常：
助聽器
齲齒
牙結石或牙周病
其他
頸部
淋巴腺腫大：
有
無
甲狀腺腫大：
有
無
胸 部：
無明顯異常
異常：
心臟聽診：
無明顯異常
異常：
呼吸聽診：
無明顯異常
異常：
腹 部：
無明顯異常
異常：
四 肢：
無明顯異常
異常：
其他異常：
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| 檢驗室 檢查 |
尿液檢查
蛋白質：定性
：－
：+/－
：+
：++
：+++
：++++
或定量： mg/dl（參考值：）
【定性或定量可擇一填寫】
生化檢查
飯前血糖： mg/dl（參考值：）
總膽固醇： mg/dl（參考值：）
三酸甘油脂： mg/dl（參考值：）
高密度脂蛋白膽固醇： mg/dl（參考值：）
低密度脂蛋白膽固醇計算： mg/dl（參考值：） （僅適用三酸甘油脂≦400 mg/dl）
AST（GOT）： IU/L（參考值：）
ALT（GPT）： IU/L（參考值：）
肌酸酐： mg/dl（參考值：）
尿酸： mg/dl
腎絲球過濾率（eGFR）： ml/min/1.73 m²
◎計算方式：總膽固醇－高密度脂蛋白膽固醇－（三酸甘油脂÷5）
◎計算方式：男性：186×（血清肌酸酐）-1.154×（年齡）-0.203 女性：186×（血清肌酸酐）-1.154×（年齡）-0.203×0.742
B 型肝炎表面抗原（HBsAg）：
陰性
陽性
未執行
C 型肝炎抗體（Anti-HCV）：
陰性
陽性
未執行
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| 健康諮詢 |
戒菸
節酒
戒檳榔
規律運動（含 150 分鐘/每週）
維持正常體重
健康飲食（含我的健康餐盤）
事故傷害預防
口腔保健
慢性疾病風險評估
腎病識能衛教指導（含尿蛋白、eGFR 的數據、腎功能期別及其嚴重度、危險因子衛教）
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| 檢查結果 與建議 |
身體檢查部分：
血 壓：
飯前血糖：
血脂肪：
腎功能：
肝功能：
代謝症候群：
（代謝症候群定義：腰圍、血壓、空腹血糖、三酸甘油脂、高密度脂蛋白膽固醇，其中三項或超過三項異常）
慢性疾病風險值：
冠心病（1.%；2.不適用）
糖尿病（1.%；2.不適用）
高血壓（1.；2.不適用）
腦中風（1.%；2.不適用）
心血管不良事件（1.%；2.不適用）
B 型肝炎表面抗原：
C 型肝炎抗體：
咳嗽症狀：
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| 老人 健檢 |
心電圖
胸部 X 光
血清白蛋白（albumin）
g/dL
參考值：
醣化血色素（HbA1c）
%
參考值：
尿素氮（BUN）
mg/dl
參考值：
糞便潛血檢查
參考值：
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| 特約醫事 服務機構 |
醫院名稱（醫院代號）
（
）
地址 / 電話
（
）
檢查醫師簽名（蓋章）
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