專案

一般

配置概況

功能 #13640 » 低劑量肺癌同意書_surveyjs.json

Laura Huang, 2026/09/21 上午05:51

 
{
"title": "國民健康署胸部低劑量電腦斷層檢查服務個案同意書",
"description": "衛生福利部國民健康署 菸品健康福利捐/公務預算補助",
"showTOC": false,
"showProgressBar": "top",
"progressBarType": "pages",
"showQuestionNumbers": "off",
"completedHtml": "<h3>表單已填寫完成</h3>",
"pages": [
{
"name": "eligibility",
"title": "資格確認",
"elements": [
{
"type": "radiogroup",
"name": "received_exam_within_2_years",
"title": "我過去 2 年內(2 次篩檢年份差距小於 2)是否曾接受過本檢查服務?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "is_pregnant",
"title": "我目前有無懷孕?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "chest_ct_within_12_months",
"title": "我過去 12 個月內有無接受過胸部電腦斷層檢查(含低劑量電腦斷層檢查)?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "had_lung_cancer",
"title": "我是否得過肺癌?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "unable_to_hold_breath",
"title": "我是否有無法閉氣等無法完成檢查程序之情形?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "hemoptysis_or_suspicious_lesion",
"title": "我過去 1 個月內是否有不明原因之咳血,或明顯可疑肺癌病灶?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "unexplained_weight_loss",
"title": "我過去 1 年內是否有不明原因體重減輕超過 6 公斤?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "有" },
{ "value": "no", "text": "無" }
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "accept_thoracic_procedure",
"title": "若有醫療上的需要,我是否可以接受胸腔穿刺或手術?",
"isRequired": true,
"choices": [
{ "value": "yes", "text": "可以" },
{ "value": "no", "text": "不可以" }
]
}
]
},
{
"name": "informed_consent",
"title": "知情同意",
"description": "本人於觀看衛教資訊後,在醫事人員的輔助及解說下,確認已經知道有關胸部低劑量電腦斷層檢查之優缺點及可能風險,並同意下列事項:",
"elements": [
{
"type": "html",
"name": "consent_info",
"html": "<div style=\"background:#fff; padding:20px 24px; border-radius:8px; border:1px solid #e0e0e0;\"><ol style=\"list-style-type:decimal; line-height:2; font-size:14px; padding-left:20px; margin:0;\"><li style=\"margin-bottom:14px;\">我知道胸部低劑量電腦斷層檢查,對於<strong>重度吸菸者</strong>,可降低肺癌死亡率達 20% 以上,但對於非高風險者,其效益證據尚不明確。</li><li style=\"margin-bottom:14px;\">我知道胸部低劑量電腦斷層檢查可發現早期肺癌,但仍有部分肺癌無法有效偵測,且有新發肺癌的可能性,所以即使檢查結果正常,在下次定期檢查前,如有發現異狀,仍應儘速就醫。</li><li style=\"margin-bottom:14px;\">我知道接受檢查後,發現結節的比例很高(約 2/3),但多數(約 95%)為良性結節,將配合醫師建議持續定期追蹤,以觀察結節有無新增或變化情形。惟若屬風險較高之結節,將請胸腔科醫師評估後進行確診程序。</li><li style=\"margin-bottom:14px;\">我知道胸部低劑量電腦斷層檢查並不能預防肺癌的發生,吸菸者不應將肺癌篩檢做為戒菸的替代選擇,若我目前有吸菸情形,我應同意接受衛教戒菸。</li><li style=\"margin-bottom:14px;\">我知道本檢查為每 2 年 1 次,若我 2 年內(以年份檢核)曾接受本檢查服務,或有不符篩檢資格情形,我同意自費負擔篩檢費用。</li><li style=\"margin-bottom:14px;\">我知道且同意檢查後如疑似異常,應回診看報告。如無顯著異常或發現惰性結節,報告將採寄送方式。</li><li>我知道比較歷次影像有助於提升影像判讀準確性,本人同意將歷次胸部電腦斷層等影像上傳,並供不同醫院或醫師於看診或判讀報告時查詢,以綜整判斷結節變化及風險。亦同意將其進行後續相關分析及研究之用。</li></ol></div>"
},
{
"type": "html",
"name": "data_usage_info",
"html": "<div style=\"line-height:1.8; font-size:12px; color:#888; margin-top:16px; margin-bottom:16px; padding:0 4px;\"><p style=\"margin:0 0 8px 0; color:#666; font-size:13px;\"><strong>個案資料運用說明</strong></p><p style=\"margin:0 0 8px 0;\">您檢查過程的相關檢查資料(包括問卷資料、檢查影像、結果及後續定期追蹤就醫資料等),經蒐集後將以不會透露個人身分的方式與其他健康相關資料進行比對與連結,做為資格檢核、學術統計分析,及政府相關單位政策評估參考。比對連結之資料包括:全民健康保險資料、疾病篩檢或通報、癌症登記、死因統計等資料,以及社會、經濟與地理資訊或其他政府公務統計資料。</p><p style=\"margin:0;\">本次檢查報告及結果,依醫療法規定納入病歷。您的聯絡資料僅供追蹤關懷及健康管理之用。對您所提供之任何訊息,我們會遵守學術倫理之規範,確實做好個資保密之義務。所有參與本項補助檢查服務醫院及資料處理與統計分析人員,均會依法善盡保密之責。</p></div>"
},
{
"type": "checkbox",
"name": "consent_agree",
"title": " ",
"titleLocation": "hidden",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "agreed",
"text": "我已清楚瞭解上述說明,同意接受本檢查並同意將相關資料(含問卷資料、檢查影像、檢查結果、後續定期追蹤就醫資料等)作為資格檢核、統計分析、政策評估、查詢及追蹤管理使用。另同意相關醫事人員可於提供服務、看診或判讀報告時,查詢本人歷次胸部電腦斷層(含其他醫院)報告及影像及是否有不符資格情形。"
}
],
"requiredErrorText": "請勾選同意後才能繼續"
}
]
},
{
"name": "signature",
"title": "簽署",
"elements": [
{
"type": "text",
"name": "id_number",
"title": "身分證字號/統一證號",
"isRequired": true,
"width": "50%",
"maxLength": 10,
"placeholder": "本國籍填身分證字號;外籍填統一證號",
"validators": [
{
"type": "regex",
"text": "格式不正確,請輸入 1 碼英文 + 9 碼數字",
"regex": "^[A-Za-z][0-9A-Da-d]{1}[0-9]{8}$"
}
]
},
{
"type": "text",
"name": "signer_name",
"title": "立同意書人姓名",
"isRequired": true,
"startWithNewLine": false,
"width": "50%",
"placeholder": "請填寫姓名"
},
{
"type": "panel",
"name": "sign_date_panel",
"title": "日期(民國)",
"elements": [
{
"type": "text",
"name": "sign_year_roc",
"title": "年",
"inputType": "number",
"isRequired": true,
"min": 100,
"max": 150,
"placeholder": "例:114",
"width": "33%"
},
{
"type": "dropdown",
"name": "sign_month",
"title": "月",
"isRequired": true,
"startWithNewLine": false,
"width": "33%",
"placeholder": "請選擇月份",
"choices": [
{"value": "01", "text": "1 月"},
{"value": "02", "text": "2 月"},
{"value": "03", "text": "3 月"},
{"value": "04", "text": "4 月"},
{"value": "05", "text": "5 月"},
{"value": "06", "text": "6 月"},
{"value": "07", "text": "7 月"},
{"value": "08", "text": "8 月"},
{"value": "09", "text": "9 月"},
{"value": "10", "text": "10 月"},
{"value": "11", "text": "11 月"},
{"value": "12", "text": "12 月"}
]
},
{
"type": "dropdown",
"name": "sign_day",
"title": "日",
"isRequired": true,
"startWithNewLine": false,
"width": "33%",
"placeholder": "請選擇日期",
"choices": [
{"value": "01", "text": "1 日"},
{"value": "02", "text": "2 日"},
{"value": "03", "text": "3 日"},
{"value": "04", "text": "4 日"},
{"value": "05", "text": "5 日"},
{"value": "06", "text": "6 日"},
{"value": "07", "text": "7 日"},
{"value": "08", "text": "8 日"},
{"value": "09", "text": "9 日"},
{"value": "10", "text": "10 日"},
{"value": "11", "text": "11 日"},
{"value": "12", "text": "12 日"},
{"value": "13", "text": "13 日"},
{"value": "14", "text": "14 日"},
{"value": "15", "text": "15 日"},
{"value": "16", "text": "16 日"},
{"value": "17", "text": "17 日"},
{"value": "18", "text": "18 日"},
{"value": "19", "text": "19 日"},
{"value": "20", "text": "20 日"},
{"value": "21", "text": "21 日"},
{"value": "22", "text": "22 日"},
{"value": "23", "text": "23 日"},
{"value": "24", "text": "24 日"},
{"value": "25", "text": "25 日"},
{"value": "26", "text": "26 日"},
{"value": "27", "text": "27 日"},
{"value": "28", "text": "28 日"},
{"value": "29", "text": "29 日"},
{"value": "30", "text": "30 日"},
{"value": "31", "text": "31 日"}
]
}
]
}
]
},
{
"name": "staff_section",
"title": "醫院端填寫",
"description": "醫院對民眾進行衛教及知情同意人員填寫",
"elements": [
{
"type": "text",
"name": "educator_name",
"title": "醫院對民眾進行衛教及知情同意人員",
"width": "50%"
},
{
"type": "checkbox",
"name": "verified_no_exam_within_2_years",
"title": " ",
"titleLocation": "hidden",
"choices": [
{
"value": "verified",
"text": "已至「肺癌早期偵測計畫追蹤管理系統」查詢民眾無 2 年內接受胸部低劑量電腦斷層檢查服務之情形。"
}
]
}
]
}
]
}
(2-2/2)