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功能 #13612 » 健康署定量免疫法糞便潛血檢查服務檢查紀錄結果表單.json

survey js - Laura Huang, 2026/09/07 上午09:11

 
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"title": "健康署定量免疫法糞便潛血檢查服務檢查紀錄結果表單",
"description": "（114 年 1 月修訂）\n本檢查經費「由衛生福利部國民健康署運用菸品健康福利捐經費／公務預算補助」",
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"title": "檢查資訊",
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"title": "篩檢地點",
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"title": "基本資料",
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"placeholder": "請輸入身分證字號或統一證號"
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"placeholder": "請選擇月份"
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"title": "日期",
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"placeholder": "請選擇日期"
}
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"title": "聯絡資訊",
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"title": "手機",
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"title": "現居住地址",
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"name": "district_code",
"title": "鄉鎮市區代碼",
"placeholder": "四碼數字"
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"name": "address_county",
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"title": "縣市",
"choices": [
"臺北市",
"新北市",
"桃園市",
"臺中市",
"臺南市",
"高雄市",
"基隆市",
"新竹市",
"嘉義市",
"新竹縣",
"苗栗縣",
"彰化縣",
"南投縣",
"雲林縣",
"嘉義縣",
"屏東縣",
"宜蘭縣",
"花蓮縣",
"臺東縣",
"澎湖縣",
"金門縣",
"連江縣"
],
"placeholder": "請選擇縣市"
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"type": "text",
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"title": "鄉鎮市區",
"placeholder": "例：霧峰區"
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"title": "村里",
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"default": "路街、段、巷弄、號樓",
"zh-tw": "詳細地址"
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"placeholder": "例：柳豐路 500 號"
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"title": "教育程度",
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"text": "無"
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"text": "小學"
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"text": "國（初）中"
},
{
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"text": "高中（職）"
},
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"text": "專科、大學"
},
{
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"text": "研究所以上"
},
{
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"text": "拒答"
}
],
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}
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"name": "family_smoking_history",
"title": "家族病史及吸菸習慣",
"elements": [
{
"type": "radiogroup",
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"title": "1. 吸菸史",
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{
"value": "no",
"text": "無"
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{
"value": "yes",
"text": "有（含已戒菸）"
}
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"colCount": 2
},
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"type": "text",
"name": "smoking_start_age",
"visibleIf": "{smoking} = 'yes'",
"title": "開始吸菸年齡",
"isRequired": true,
"inputType": "number",
"min": 0,
"placeholder": "歲"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "family_colorectal_cancer",
"title": "2. 請問與您有血緣的父母、兄弟姐妹或子女或其他親屬有無得過大腸直腸癌？",
"isRequired": true,
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"text": "無"
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"value": "yes",
"text": "有"
},
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"value": "unknown",
"text": "不知道"
}
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "family_other_cancer",
"title": "3. 請問與您有血緣的父母、兄弟姐妹或子女或其他親屬有無得過其他癌症？",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "no",
"text": "無"
},
{
"value": "yes",
"text": "有"
},
{
"value": "unknown",
"text": "不知道"
}
]
},
{
"type": "html",
"name": "family_history_note",
"visibleIf": "{smoking} = 'yes' or {family_colorectal_cancer} = 'yes' or {family_other_cancer} = 'yes'",
"html": "<p style='font-size:14px; color:#d32f2f; margin-top:4px;'>※ 以上若有任一項填寫「有」，請繼續填寫「大腸癌篩檢家族史及吸菸習慣資料表」。</p>"
}
]
},
{
"name": "appendix_consent_smoking",
"visibleIf": "{smoking} = 'yes' or {family_colorectal_cancer} = 'yes' or {family_other_cancer} = 'yes'",
"title": "附件：家族史及吸菸習慣資料表",
"description": "大腸癌篩檢家族史及吸菸習慣資料表（115 年 1 月修訂）",
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"type": "radiogroup",
"name": "appendix_consent",
"title": "是否同意進行以下大腸癌篩檢之家族史及吸菸習慣問卷填答，供後續相關政策評估？",
"isRequired": true,
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{
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"text": "同意"
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"text": "不同意"
}
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"visibleIf": "{appendix_consent} = 'agree' and {smoking} = 'yes'",
"title": "一、吸菸習慣",
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"type": "radiogroup",
"name": "smoking_habit",
"title": "吸菸習慣",
"isRequired": true,
"choices": [
{
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"text": "已戒菸"
},
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"text": "吸 10 年以下，每天少於 20 支"
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"value": "lt10_gte20",
"text": "吸 10 年以下，每天 20 支或以上"
},
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"value": "gt10_lt20",
"text": "吸超過 10 年，每天少於 20 支"
},
{
"value": "gt10_gte20",
"text": "吸超過 10 年，每天 20 支或以上"
}
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"visibleIf": "{smoking_habit} = 'quit'",
"title": "戒菸年齡",
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}
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}
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"visibleIf": "{appendix_consent} = 'agree' and ({family_colorectal_cancer} = 'yes' or {family_other_cancer} = 'yes')",
"title": "附件：家族病史",
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"type": "html",
"name": "colorectal_title",
"visibleIf": "{family_colorectal_cancer} = 'yes'",
"html": "<h4 style='margin-bottom:4px;'>1. 血緣親屬大腸直腸癌病史</h4><p style='font-size:14px; color:#666;'>若您有血緣的親屬有得過大腸直腸癌，請填寫以下表格</p>"
},
{
"type": "matrixdropdown",
"name": "colorectal_parents",
"visibleIf": "{family_colorectal_cancer} = 'yes'",
"title": {
"default": "父母（人數固定為 1，僅需填寫年紀）",
"zh-tw": "父母"
},
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"title": "罹癌年紀",
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"inputType": "number",
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}
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{
"value": "father",
"text": "父親"
},
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"value": "mother",
"text": "母親"
}
]
},
{
"type": "matrixdropdown",
"name": "colorectal_others",
"visibleIf": "{family_colorectal_cancer} = 'yes'",
"title": "其他血緣親屬",
"columns": [
{
"name": "count",
"title": "罹癌人數",
"cellType": "text",
"inputType": "number",
"min": 0,
"placeholder": "人數"
},
{
"name": "age",
"title": "罹癌年紀",
"cellType": "text",
"inputType": "number",
"min": 0,
"placeholder": "歲"
}
],
"rows": [
{
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"text": "子女"
},
{
"value": "siblings",
"text": "兄弟／姊妹"
},
{
"value": "paternal_relatives",
"text": "其他父系親屬"
},
{
"value": "maternal_relatives",
"text": "其他母系親屬"
}
]
},
{
"type": "html",
"name": "other_cancer_title",
"visibleIf": "{family_other_cancer} = 'yes'",
"html": "<h4 style='margin-top:24px; margin-bottom:4px;'>2. 血緣親屬其他癌症病史</h4><p style='font-size:14px; color:#666;'>若您有血緣的親屬有得過大腸癌以外的其他癌症，請填寫以下表格</p>"
},
{
"type": "matrixdropdown",
"name": "other_cancer_parents",
"visibleIf": "{family_other_cancer} = 'yes'",
"title": {
"default": "父母（人數固定為 1，僅需填寫癌別與年紀）",
"zh-tw": "父母"
},
"columns": [
{
"name": "cancer_type",
"title": "癌別",
"cellType": "text",
"placeholder": "癌症名稱"
},
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}
],
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{
"value": "father",
"text": "父親"
},
{
"value": "mother",
"text": "母親"
}
]
},
{
"type": "matrixdropdown",
"name": "other_cancer_others",
"visibleIf": "{family_other_cancer} = 'yes'",
"title": "其他血緣親屬",
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{
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"title": "癌別",
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"placeholder": "癌症名稱"
},
{
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"title": "罹癌年紀",
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"text": "子女"
},
{
"value": "siblings",
"text": "兄弟／姊妹"
},
{
"value": "paternal_relatives",
"text": "其他父系親屬"
},
{
"value": "maternal_relatives",
"text": "其他母系親屬"
}
]
},
{
"type": "html",
"name": "relatives_note",
"html": "<div style='background:#f8f9fa; padding:12px 16px; border-radius:6px; font-size:13px; line-height:1.8; color:#666;'><p>＊其他父系親屬：僅含曾祖父母、祖父母、伯、叔、姑、姪男（女）、孫子（女）</p><p>＊其他母系親屬：僅含外曾祖父母、外祖父母、舅父、姨母、外甥（女）、外孫子（女）</p><p>＊＊若罹癌人數超過 3 位，罹癌年齡自最小年齡起算 3 位</p></div>"
},
{
"type": "text",
"name": "interviewer_signature",
"title": "訪問人員簽名（醫療院所）",
"isRequired": true,
"placeholder": "請輸入訪問人員姓名"
},
{
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"name": "interview_date_panel",
"title": "訪問日期",
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{
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"name": "interview_date_year",
"title": "民國年",
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"placeholder": "例：115"
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"title": "月份",
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"text": "2 月"
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{
"value": "03",
"text": "3 月"
},
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"text": "4 月"
},
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"text": "5 月"
},
{
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"text": "6 月"
},
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"text": "7 月"
},
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"text": "8 月"
},
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"text": "9 月"
},
{
"value": "10",
"text": "10 月"
},
{
"value": "11",
"text": "11 月"
},
{
"value": "12",
"text": "12 月"
}
],
"placeholder": "請選擇月份"
},
{
"type": "dropdown",
"name": "interview_date_day",
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"title": "日期",
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"text": "1 日"
},
{
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{
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"text": "3 日"
},
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"text": "4 日"
},
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"text": "5 日"
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"text": "6 日"
},
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"text": "7 日"
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"text": "9 日"
},
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"text": "10 日"
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"text": "11 日"
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"text": "12 日"
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"title": "有無症狀與受檢者確認",
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"title": "請問您有無腸道不適症狀？（如腹瀉、便秘、糞便變稠、排泄黏液、便血、黃便帶血或其他症狀）",
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{
"type": "html",
"name": "consent_statement",
"html": "<div style='background:#f8f9fa; padding:12px 16px; border-radius:6px; font-size:14px; line-height:1.8; margin-top:12px;'><p>＊本人同意接受糞便潛血檢查，本表資料將作為衛生及學術單位進行個案追蹤關懷及健康管理、資格檢核、比對連結、統計分析、政策評估及其他相關目的使用。</p></div>"
},
{
"type": "text",
"name": "patient_signature",
"title": "確認以上資料正確無誤（簽名）",
"isRequired": true,
"placeholder": "請輸入姓名確認"
}
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"title": "個案檢查情形與檢查結果",
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"title": "個案檢查情形（檢查醫療院所）",
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"title": "檢查醫療院所名稱",
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"placeholder": "請輸入院所名稱"
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"type": "text",
"name": "exam_hospital_code",
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"title": "醫事機構代碼",
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"placeholder": "請輸入機構代碼"
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"type": "panel",
"name": "visit_date_panel",
"title": "門診日期",
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"type": "text",
"name": "visit_date_year",
"title": "民國年",
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"inputType": "number",
"min": 1,
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"placeholder": "例：114"
},
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"type": "dropdown",
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"title": "月份",
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"choices": [
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"value": "01",
"text": "1 月"
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"text": "4 月"
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}
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{
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"title": "糞便潛血檢查結果（糞便潛血檢驗機構填寫）",
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{
"type": "text",
"name": "lab_name",
"title": "醫事檢驗機構／醫療院所名稱",
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{
"type": "text",
"name": "lab_code",
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"title": "醫事機構代碼",
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"title": "檢驗日期",
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"title": "民國年",
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"title": "月份",
"isRequired": true,
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"text": "7 月"
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"text": "12 月"
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"placeholder": "請選擇月份"
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{
"type": "dropdown",
"name": "lab_date_day",
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"title": "日期",
"isRequired": true,
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"text": "29 日"
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{
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"text": "30 日"
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{
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"text": "31 日"
}
],
"placeholder": "請選擇日期"
}
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "fobt_result",
"title": "檢驗結果",
"isRequired": true,
"choices": [
{
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"text": "陰性"
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{
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"text": "陽性"
}
],
"colCount": 2
},
{
"type": "text",
"name": "fobt_result_value",
"visibleIf": "{fobt_result} = 'positive'",
"title": "陽性數值",
"isRequired": true,
"placeholder": "請輸入數值"
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{
"type": "radiogroup",
"name": "reagent_brand",
"title": "定量試劑商品名稱",
"isRequired": true,
"choices": [
{
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"text": "Eiken"
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{
"value": "kyowa",
"text": "Kyowa（HM-JACKarc）"
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{
"value": "other",
"text": "其他"
}
]
},
{
"type": "text",
"name": "reagent_other",
"visibleIf": "{reagent_brand} = 'other'",
"title": "其他試劑名稱",
"isRequired": true,
"placeholder": "請輸入試劑名稱"
}
]
}
]
},
{
"name": "diagnosis_result",
"title": "個案確診結果",
"elements": [
{
"type": "radiogroup",
"name": "followup_diagnosis",
"title": "1. 前項檢查陽性個案於檢查後三個月內有沒有接受後續確診？",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "no",
"text": "沒有"
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{
"value": "yes",
"text": "有"
}
],
"colCount": 2
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "no_diagnosis_reason",
"visibleIf": "{followup_diagnosis} = 'no'",
"title": "2. 沒有接受確診理由為",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "unreachable",
"text": "無法聯繫"
},
{
"value": "abroad",
"text": "出國"
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{
"value": "moved",
"text": "搬家"
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{
"value": "deceased",
"text": "死亡"
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{
"value": "refused",
"text": "拒做"
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{
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"text": "其他"
}
]
},
{
"type": "text",
"name": "no_diagnosis_reason_other",
"visibleIf": "{no_diagnosis_reason} = 'other'",
"title": "其他理由說明",
"isRequired": true,
"placeholder": "請說明理由"
},
{
"type": "text",
"name": "diagnosis_hospital_name",
"visibleIf": "{followup_diagnosis} = 'yes'",
"title": "3. 確診醫療院所名稱",
"defaultValue": "亞洲大學附屬醫院",
"isRequired": true,
"placeholder": "請輸入院所名稱"
},
{
"type": "text",
"name": "diagnosis_hospital_code",
"visibleIf": "{followup_diagnosis} = 'yes'",
"startWithNewLine": false,
"title": "確診醫事機構代碼",
"defaultValue": "1303180011",
"isRequired": true,
"placeholder": "請輸入機構代碼"
},
{
"type": "panel",
"name": "diagnosis_date_panel",
"visibleIf": "{followup_diagnosis} = 'yes'",
"title": "確診日期",
"elements": [
{
"type": "text",
"name": "diagnosis_date_year",
"title": "民國年",
"isRequired": true,
"inputType": "number",
"min": 1,
"max": 150,
"placeholder": "例：114"
},
{
"type": "dropdown",
"name": "diagnosis_date_month",
"startWithNewLine": false,
"title": "月份",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "01",
"text": "1 月"
},
{
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"text": "2 月"
},
{
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"text": "3 月"
},
{
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"text": "4 月"
},
{
"value": "05",
"text": "5 月"
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{
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"text": "6 月"
},
{
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"text": "7 月"
},
{
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"text": "8 月"
},
{
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"text": "9 月"
},
{
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"text": "10 月"
},
{
"value": "11",
"text": "11 月"
},
{
"value": "12",
"text": "12 月"
}
],
"placeholder": "請選擇月份"
},
{
"type": "dropdown",
"name": "diagnosis_date_day",
"startWithNewLine": false,
"title": "日期",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "01",
"text": "1 日"
},
{
"value": "02",
"text": "2 日"
},
{
"value": "03",
"text": "3 日"
},
{
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"text": "4 日"
},
{
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"text": "5 日"
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"text": "6 日"
},
{
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"text": "7 日"
},
{
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"text": "8 日"
},
{
"value": "09",
"text": "9 日"
},
{
"value": "10",
"text": "10 日"
},
{
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"text": "11 日"
},
{
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"text": "12 日"
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{
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"text": "13 日"
},
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"text": "14 日"
},
{
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"text": "15 日"
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"text": "19 日"
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"text": "20 日"
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"text": "21 日"
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"text": "22 日"
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"text": "23 日"
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"text": "24 日"
},
{
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"text": "25 日"
},
{
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"text": "26 日"
},
{
"value": "27",
"text": "27 日"
},
{
"value": "28",
"text": "28 日"
},
{
"value": "29",
"text": "29 日"
},
{
"value": "30",
"text": "30 日"
},
{
"value": "31",
"text": "31 日"
}
],
"placeholder": "請選擇日期"
}
]
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "diagnosis_method",
"visibleIf": "{followup_diagnosis} = 'yes'",
"title": "4. 檢查方法",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "colonoscopy",
"text": "大腸鏡"
},
{
"value": "other",
"text": "其他"
}
],
"colCount": 2
},
{
"type": "text",
"name": "diagnosis_method_other",
"visibleIf": "{diagnosis_method} = 'other'",
"title": "其他檢查方法說明",
"isRequired": true,
"placeholder": "請說明檢查方法"
},
{
"type": "checkbox",
"name": "diagnosis_finding",
"visibleIf": "{followup_diagnosis} = 'yes'",
"title": "5. 診斷",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "normal",
"text": "正常"
},
{
"value": "hemorrhoids",
"text": "痔瘡"
},
{
"value": "ulcerative_colitis",
"text": "潰瘍性大腸炎"
},
{
"value": "polyp",
"text": "瘜肉"
},
{
"value": "colorectal_cancer",
"text": "大腸癌"
},
{
"value": "other",
"text": "其他"
}
]
},
{
"type": "text",
"name": "diagnosis_finding_other",
"visibleIf": "{diagnosis_finding} contains 'other'",
"title": "其他診斷說明",
"isRequired": true,
"placeholder": "請說明診斷內容"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "polyp_removal",
"visibleIf": "{diagnosis_finding} contains 'polyp'",
"title": "＊如有瘜肉，瘜肉有無切除",
"isRequired": true,
"choices": [
{
"value": "not_removed",
"text": "未切除"
},
{
"value": "fully_removed",
"text": "已完全切除"
},
{
"value": "partially_removed",
"text": "未完全切除"
}
]
}
]
}
],
"questionErrorLocation": "bottom",
"checkErrorsMode": "onComplete"
}
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