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功能 #13611 » 大腸癌篩檢家族史及吸菸習慣資料表.json

survey js - Laura Huang, 2026/09/07 上午09:09

 
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"html": "<h4 style='margin-bottom:4px;'>1. 血緣親屬大腸直腸癌病史</h4><p style='font-size:14px; color:#666;'>若您有血緣的父母、兄弟姐妹、子女或其他親屬有得過大腸直腸癌,請填寫以下表格</p>"
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"html": "<h4 style='margin-top:24px; margin-bottom:4px;'>2. 血緣親屬其他癌症病史</h4><p style='font-size:14px; color:#666;'>若您有血緣的父母、兄弟姐妹、子女或其他親屬有得過大腸癌以外的其他癌症,請填寫以下表格</p>"
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"html": "<div style='background:#f8f9fa; padding:12px 16px; border-radius:6px; font-size:13px; line-height:1.8; color:#666;'><p>*其他父系親屬:僅含曾祖父母、祖父母、伯、叔、姑、姪男(女)、孫子(女)</p><p>*其他母系親屬:僅含外曾祖父母、外祖父母、舅父、姨母、外甥(女)、外孫子(女)</p><p>**若罹癌人數超過 3 位,罹癌年齡自最小年齡起算 3 位</p></div>"
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